受入施設新規登録


新規登録する前に「受入施設の新規登録方法の説明」をご覧ください。

以下に登録する施設の情報を入力してください。
施設種別病院  薬局
電話番号 -  - 
事務連絡者メールアドレス
登録完了後に「事務連絡者メールアドレス」宛てに、登録完了を通知するメールにて施設ID
及び施設パスワードをお送りしますのでご担当者様のメールアドレスを正確に入力してください。
施設パスワード （半角英数４文字から８文字）
施設パスワード(確認)
登録パスワード （事務局より連絡したパスワードを入力してください）